Ficha de Inscrição
INSTITUIÇÃO
Nome da Instituição:
Estado:
Município:
Endereço completo:
CEP:
Telefone:
E-mail:
Sítio eletrônico:
CNPJ:
RESPONSÁVEL PELA INSCRIÇÃO
Nome completo:
CPF:
Função:
Telefone:
E-mail:
PROPOSTA DA INSTITUIÇÃO
Descreva o papel que a instituição desempenhará no acesso à cultura e na disseminação da educação em Direitos Humanos, incluindo o público alvo, a quantidade de pessoas que pretende alcançar, a previsão de realização de atividades paralelas às sessões de exibição relacionadas à iniciativa (oficinas, debates, seminário, mostras regionais e locais, exposições e apresentações, entre outros relacionados a temas de Direitos Humanos) e outras informações sobre a instituição que julgar adequadas: 
Existem grupos vulneráveis na área de abrangência proposta para a atuação da instituição?:
Quantidade de pessoas que a instituição pretende alcançar com o Circuito Difusão em sua localidade:
 pessoas
INFORMAÇÕES SOBRE O LOCAL
Nome do local de exibição:
Endereço do local:
AS QUESTÕES ABAIXO SÃO SOMENTE DE AVALIAÇÃO, NÃO É UM CRITÉRIO DE ESCOLHA DO LOCAL DE EXIBIÇÃO
A) LOCALIZAÇÃO
A sala de exibição está localizada em área central, de fácil acesso e com opções de transporte:
 Obs:
Tem estacionamento público:
 Obs:
É local reconhecido para eventos culturais:
 Obs:
B) INFRAESTRUTURA
A sala possui instalações adequadas para exibição dos filmes:
 Obs:
Há boa visibilidade da tela em todos os assentos:
 Obs:
Há isolamento luminoso e acústico:
 Obs:
O ambiente é climatizado:
 Obs:
Sala de exibição é ampla e com assentos confortáveis:
 Obs:
A sala possui espaço para instalação de cabine de audiodescrição:
 Obs:
C) ACESSIBILIDADE
Todos os acessos ao interior da edificação estão livre de barreiras arquitetônicas e de obstáculos que impeçam ou dificultem a acessibilidade de pessoas com deficiência:
 Obs:
Os pisos possuem superfície regular, firme, contínua, estável e antiderrapante sob quaisquer condições:
 Obs:
Os desníveis existentes na edificação são vencidos por meio de rampas (com inclinação aceitável e corrimãos dos dois lados) ou elevadores/plataformas elevatórias:
 Obs:
As portas têm vão livre mínimo de 80cm:
 Obs:
As portas estão dispostas de maneira a permitir sua completa abertura:
 Obs:
Existe reserva de vagas no estacionamento para pessoa com deficiência visual ou física (2%) e idosos (5%):
 Obs:
As vagas reservadas encontram-se em local próximo da entrada acessível do local de exibição:
 Obs:
As vagas reservadas possuem sinalização vertical (placa) e horizontal (pintura no piso), de acordo com a legislação:
 Obs:
O local de exibição possui quantidade adequada de espaços para pessoas em cadeira de rodas e seus acompanhantes distribuídos pelo recinto e associados a uma rota de fuga:
 Obs:
O local de exibição possui quantidade adequada de assentos reservados para pessoas com deficiência, mobilidade reduzida e obesas, distribuídos pelo recinto e associados a uma rota de fuga:
 Obs:
Há sanitário para pessoas com deficiência localizado em rota acessível:
 Obs:
O piso dos sanitários é antiderrapante:
 Obs:
Existe piso tátil de alerta nos desníveis, obstáculos suspensos, escadas, elevadores. E piso tátil direcional onde necessário:
 Obs:
O balcão de informações e bilheteria são acessíveis:
 Obs:
O palco, caso existente, possui rampa de acesso:
 Obs:
Existe local com iluminação adequada para posicionamento do intérprete de Libras, ou a imagem do intérprete pode ser transmitida em tela separada:
 Obs:
VALIDAÇÃO

Declaro que as informações disponibilizadas neste formulário são verdadeiras e corretas.

Declaro que tenho interesse em receber o Kit Difusão da 10ª Mostra Cinema e Direitos Humanos no Mundo e me comprometo a realizar pelo menos três sessões de exibições das obras audiovisuais do referido Kit entre os meses de março e maio de 2016, sendo uma delas com condições de acessibilidade (audiodescrição e closed caption).

Declaro que a instituição possui espaço adequado para exibição das obras audiovisuais da 10ª Mostra Cinema e Direitos Humanos no Mundo.

Declaro que a instituição realizará o Relatório de Acompanhamento das sessões de exibições por ela produzidas no Circuito Difusão, conforme período informado no regulamento.